姓名 性别 年齡 歲 測評日期 2016年 月 日
指導語：以下(xià)問題是爲了解你的健康狀況并爲增進您的身心健康而設計的調查。請你按題号的順序閱讀，在最近一(yī)年中(zhōng)你常常感覺到或體(tǐ)驗到的項目上做“√”選擇。爲了使你順利完成大(dà)學學業，身心健康地去(qù)迎接新生(shēng)活，請你真實選擇。
□ 1. 食欲不振。
□ 2. 惡心、胃口難受、肚子痛。
□ 3. 容易拉肚子或便秘。
□ 4. 關注心悸和脈搏。
□ 5. 身體(tǐ)健康狀況良好。
□ 6. 牢騷和不滿多。
□ 7. 父母期望過高。
□ 8. 自已的過去(qù)和家庭是不幸的。
□ 9. 過于擔心将來的事情。
□ 10. 不想見人。
□ 11. 覺得自已不是自己。
□ 12. 缺乏熱情和積極性。
□ 13. 悲觀。
□ 14. 思想不集中(zhōng)。
□ 15. 情緒起伏過大(dà)。
□ 16. 常常失眠。
□ 17. 頭痛。
□ 18. 脖子、肩膀酸痛。
□ 19. 胸痛憋悶。
□ 20. 總是朝氣蓬勃。
□ 21. 氣量小(xiǎo)。
□ 22. 愛操心。
□ 23. 焦燥不安。
□ 24. 容易動怒。
□ 25. 想輕生(shēng)。
□ 26. 對任何事都沒興趣。
□ 27. 記憶力減退。
□ 28. 缺乏耐性。
□ 29. 缺乏決斷能力。
□ 30. 過于依賴别人。
□ 31. 爲臉紅而苦惱。
□ 32. 口吃、聲音發顫。
□ 33. 身體(tǐ)忽冷忽熱。
□ 34. 常常注意排尿和性器官。
□ 35. 心情開(kāi)朗。
□ 36. 莫明其妙地不安。
□ 37. 一(yī)個人獨處時感到不安。
□ 38. 缺乏自信心。
□ 39. 辦事畏首畏尾。
□ 40. 容易被人誤解。
□ 41. 不相信别人。
□ 42. 過于猜疑。
□ 43. 厭(yàn)惡交往。
□ 44. 感到自卑。
□ 45. 杞人憂天。
□ 46. 身體(tǐ)倦乏。
□ 47. 一(yī)着急就出冷汗。
□ 48. 站起來就頭暈。
□ 49. 有過昏迷或抽瘋。
□ 50. 人緣好受歡迎。
□ 51. 過于拘泥。
□ 52. 對任何事情不反複确認就不放(fàng)心。
□ 53. 對髒很在乎。
□ 54. 擺脫不了毫無意義的想法。
□ 55. 覺得自己有怪氣味。
□ 56. 别人在自己背後說壞話(huà)。
□ 57. 總注意周圍的人。
□ 58. 在乎别人的視線。
□ 59. 覺得别人輕視自己。
□ 60. 情緒易被破壞。
□ 61. 至今,你感到自身健康方面有問題嗎(ma)?
□ 62. 至今,你曾覺得心理衛生(shēng)方面有問題嗎(ma)?
□ 63. 至今,你曾接受過心理咨詢與治療嗎(ma)?
□ 64. 你有健康或心理方面想咨詢的問題嗎(ma)?
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