癡呆簡易篩查量表（BSSD）

姓名(míng)_________ 性别____ 年齡____ 文(wén)化程度_________________

老年人常有(yǒu)記憶和注意等方面的問題，下面有(yǒu)一些問題檢查您的記憶和注意能(néng)力，都很(hěn)簡單，請聽清楚再回答(dá)，現在開始吧！（1、正确 2、錯誤）

1. 現在是哪一年 1 2

2. 現在是幾月份 1 2

3. 現在是幾日 1 2

4. 現在是星期幾 1 2

5. 這裏是什麽市（省） 1 2

6. 這裏是什麽區(qū)（縣） 1 2

7. 這裏是什麽街(jiē)道（鄉、鎮） 1 2

8. 這裏是什麽路（村） 1 2

9. 取出五分(fēn)硬币，請說出其名(míng)稱 1 2

10. 取出鋼筆(bǐ)套，請說出其名(míng)稱 1 2

11. 取出鑰匙圈，請說出其名(míng)稱 1 2

12. 移去物(wù)品，問“剛才您看過哪些東西”（五分(fēn)硬币） 1 2

13. 移去物(wù)品，問“剛才您看過哪些東西”（鋼筆(bǐ)套） 1 2

14. 移去物(wù)品，問“剛才您看過哪些東西”（鑰匙圈） 1 2

15. 一元錢用(yòng)去7分(fēn)，還剩多(duō)少 1 2

16. 再加7分(fēn)，等于多(duō)少 1 2

17. 再加7分(fēn)，等于多(duō)少 1 2

18. 請您用(yòng)右手拿(ná)紙（取） 1 2

19. 請将紙對折（折） 1 2

20. 請把紙放在桌子上（放） 1 2

21. 請再想一下，讓您看過什麽東西（五分(fēn)硬币） 1 2

22. 請再想一下，讓您看過什麽東西（鋼筆(bǐ)套） 1 2

23. 請再想一下，讓您看過什麽東西（鑰匙圈） 1 2

24. 取出圖片（孫中(zhōng)山(shān)或其他(tā)名(míng)人），問“請看這是誰的像片？” 1 2

25. 取出圖片（毛澤東或其他(tā)名(míng)人），問“請看這是誰的像片？” 1 2

26. 取出圖片，讓被試者說出圖的主題（送傘） 1 2

27. 取出圖片，讓被試者說出圖的主題（買油） 1 2

28. 我國(guó)的總理(lǐ)是誰 1 2

29. 一年有(yǒu)多(duō)少天 1 2

30. 新(xīn)中(zhōng)國(guó)是那一年成立的 1 2