大(dà)學生(shēng)心理健康調查問卷（UPI）

大(dà)學生(shēng)心理健康調查問卷（UPI）

填表日期：年_____月_____日

個人信息

姓名：___________ 出生(shēng)年月：___________ 民族：_________

小(xiǎo)學所在地：__________省____________市（縣）

高中(zhōng)畢業時間：____________________ 高中(zhōng)所在地：________________

學号：______________ 所在系：________系__________專業

班号：______________ 現住址：________樓__________号

家庭情況

現家庭住址：________________________________

父親：____歲職業：________ 文化程度：_________ 健康狀況：_________

母親：____歲職業：________ 文化程度：_________ 健康狀況：_________

您的既往病史

無

難産、早産、肺炎、肝炎、結核

腦炎、腦膜炎、痙攣、頭部外(wài)傷

其他：____________（請具體(tǐ)填寫）

你的近親中(zhōng)，有精神衛生(shēng)方面有問題的嗎(ma)？（有病，中(zhōng)毒、自殺、去(qù)向不明等）有無

如果有，是： ( 如父母、兄弟(dì)、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟(dì)、堂兄弟(dì))

興趣、愛好、特長：___________________________________

是否做過心理測驗：是否

何時做過何種心理測驗：

智力測驗測試時間_____________年

人格測驗測試時間_____________年

其他測試名稱：________________ 測試時間___________年

入學動機：（多項選擇，數量不限）

1、爲了振興中(zhōng)華

2、爲了社會發展人類進步

3、想做學問

4、想掌握專門知(zhī)識和技能

5、想提高自己的教養水平

6、爲出國打基礎

7、爲了今後就職方便

8、由于父母老師的規勸

9、想過幾年自由的日子

10、想參加豐富多彩的社團活動

11、對結婚有利

12、其他

錄取的專業和自己的願望:

1、非常符合、滿意

2、比較滿意

3、一(yī)般

4、不太滿意

5、相差太遠，很不滿意

6、無所謂

你的第一(yī)志(zhì)願是，大(dà)學名：_______________ 專業名：__________________

指導語：以下(xià)問題是爲了了解并增進你的身心健康而設計的調查,請你按照題号順序閱讀，在你最近一(yī)年中(zhōng)，常常感覺到、體(tǐ)驗到的項目的題号選擇“是”，沒有感覺過的項目的題号上劃“否”。注意隻有兩種選擇。請認真地填寫。

1. 食欲不振	是		否
2.惡心、胃口難受、肚子疼	是		否
3.容易拉肚子或便秘	是		否
4.關注心悸和脈搏	是		否
5.身體(tǐ)健康狀況良好	是		否
6.牢騷和不滿多	是		否
7.父母期望過高	是		否
8.自己的過去(qù)和家庭是不幸的	是		否
9.過于擔心将來的事情	是		否
10.不想見人	是		否
11.覺得自己不是自己	是		否
12.缺乏熱情和積極性	是		否
13.悲觀	是		否
14.思想不集中(zhōng)	是		否
15.情緒起伏過大(dà)	是		否
16.常常失眠	是		否
17.頭疼	是		否
18.脖子、肩膀酸痛	是		否
19.胸疼憋悶	是		否
20.總是朝氣蓬勃的	是		否
21.氣量小(xiǎo)	是		否
22.愛操心	是		否
23.焦躁不安	是		否
24.容易動怒	是		否
25.活着沒意思	是	否
26.對任何事都沒有興趣	是	否
27.記憶力減退	是	否
28.缺乏耐力	是	否
29.缺乏決斷能力	是	否
30.過于依賴别人	是	否
31.爲臉紅而苦惱	是	否
32.口吃，聲音發顫	是	否
33.身體(tǐ)忽冷忽熱	是	否
34.注意排尿和性器官	是	否
35.心情開(kāi)朗	是	否
36.莫名其妙地不安	是	否
37.一(yī)個人獨處時感到不安	是	否
38.缺乏自信心	是	否
39.辦事畏首畏尾	是	否
40.容易被人誤解	是	否
41.不相信别人	是	否
42.過于猜疑	是	否
43.厭(yàn)惡交往	是	否
44.感到自卑	是	否
45.杞人憂天	是	否
46.身體(tǐ)倦乏	是	否
47.一(yī)着急就出冷汗	是	否
48.站起來就頭暈	是	否
49.有過失去(qù)意識，抽筋	是	否
50.人緣好受歡迎	是	否
51．過于拘泥	是	否
52．爲憂郁不決而苦惱	是	否
53．對髒很在乎	是	否
54．擺脫不了毫無意義的想法	是	否
55．覺得自己有怪氣味	是	否
56．别人在自己背後說壞話(huà)	是	否
57．總注意周圍的人	是	否
58．在乎别人視線	是	否
59．覺得别人輕視自己	是	否
60．情緒容易被破壞	是	否
61．至今爲止，你感到在自身健康方面有問題嗎(ma)？	有	沒有
62．曾經覺得心理衛生(shēng)方面有問題嗎(ma)？	有	沒有
63．至今爲止，你曾經接受過心理衛生(shēng)的咨詢和治療嗎(ma)？	有	沒有
64．如果你有健康或心理衛生(shēng)方面想要咨詢的問題，請寫在下(xià)面的文本框内	有	沒有

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量表簡介： UPI是University Personality Inventory的簡稱，是爲了早期發現早期治療有心理問題的學生(shēng)而編制的大(dà)學生(shēng)精神衛生(shēng)、人格健康調查表。該表1966年由日本大(dà)學的心理咨詢專家與精神科醫生(shēng)集體(tǐ)編制而成。爲我(wǒ)國高校應用最早也最爲廣泛的心理普查量表之一(yī)，主要以大(dà)學新生(shēng)爲對象，入學時作爲心理健康調查而使用。有利于有心理問題的學生(shēng)的早期發現，并提供及時的幫助和必要的治療，同時起到心理衛生(shēng)的宣傳作用，有助于學生(shēng)了解心理問題的表現，增強心理保健的意識。

UPI測驗完成後，需要計算的隻有一(yī)個指标，即總分(fēn)。UPI問卷采用是非式選擇，肯定選擇的題記1分(fēn)，否定選擇的題記0分(fēn)，UPI總分(fēn)的計算規則是将除測僞題以外(wài)的其它56個題的得分(fēn)求和。因此，UPI總分(fēn)最高爲56分(fēn)，最低爲0分(fēn)。

UPI由以下(xià)三部分(fēn)構成：

　　第一(yī)部分(fēn)是學生(shēng)的基本情況。包括學生(shēng)的姓名、性别、年齡、住址、聯系辦法、家庭情況、興趣愛好、入學動機等。

　　第二部分(fēn)是UPI問卷本身。由 60 個項目構成。其中(zhōng) 4 個項目是測僞尺度(lie scale)，其題号是5、20、35、50。其餘56個是反映學生(shēng)的苦惱，焦慮，矛盾等症狀項目。

　　第三部分(fēn)是附加題，主要是了解被測者對自身身心健康狀态的總評價以及是否接受過心理咨詢的治療，有什麽咨詢要求。

　　UPI的篩選标準如下(xià)所示:

　　第一(yī)類篩選标準：

　　滿足下(xià)列條件之一(yī)者應歸爲第一(yī)類：

　　(1) UPI總分(fēn)在25分(fēn)(包括25分(fēn))以上者；

　　(2) 第25題做肯定選擇者；

　　(3) 輔助題中(zhōng)同時至少有兩題做肯定選擇者；

　　(4) 明确提出咨詢要求者(由于此條選擇人數較多，有時不用)；

　　第二類篩選标準：

　　滿足下(xià)列條件之一(yī)者應歸爲第二類：

　　(1) UPI總分(fēn)在20分(fēn)至25分(fēn)(包括20分(fēn),不包括25分(fēn))之間者；

　　(2) 第8，16，26題中(zhōng)有一(yī)題做肯定選擇者；

　　(3) 輔助題中(zhōng)隻有一(yī)題作肯定選擇者；

　　第三類篩選标準：

　　不屬于第一(yī)類和第二類者應歸爲第三類。

　　UPI結果的評價與分(fēn)類:

　　第一(yī)類學生(shēng)中(zhōng), 通過進一(yī)步的診斷被認爲确有心理衛生(shēng)問題的學生(shēng)稱爲A類學生(shēng), 該類學生(shēng)需要進行持續的心理咨詢。

　　沒有嚴重心理衛生(shēng)問題的學生(shēng)稱爲B類學生(shēng)，該類學生(shēng)可作爲咨詢機構今後關注的對象。沒有任何心理衛生(shēng)問題的學生(shēng)稱爲C類學生(shēng)。