大學(xué)生心理(lǐ)健康調查問卷（UPI）
填表日期： 年_____月_____日
個人信息
姓 名(míng)：___________ 出生年月：___________ 民(mín) 族：_________
小(xiǎo)學(xué)所在地：__________省____________市（縣）
高中(zhōng)畢業時間：____________________ 高中(zhōng)所在地 ：________________
學(xué) 号：______________ 所在系：________系__________專業
班 号：______________ 現住址：________樓__________号
家庭情況
現家庭住址：________________________________
父親：____歲 職業：________ 文(wén)化程度：_________ 健康狀況：_________
母親：____歲 職業：________ 文(wén)化程度：_________ 健康狀況：_________
您的既往病史
無
難産(chǎn)、早産(chǎn)、肺炎、肝炎、結核
腦炎、腦膜炎、痙攣、頭部外傷
其他(tā)：____________（請具(jù)體(tǐ)填寫）
你的近親中(zhōng)，有(yǒu)精(jīng)神衛生方面有(yǒu)問題的嗎？（有(yǒu)病，中(zhōng)毒、自殺、去向不明等） 有(yǒu) 無
如果有(yǒu)，是： ( 如父母、兄弟(dì)、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟(dì)、堂兄弟(dì))
興趣、愛好、特長(cháng)：___________________________________
是否做過心理(lǐ)測驗： 是 否
何時做過何種心理(lǐ)測驗：
智力測驗 測試時間_____________年
人格測驗 測試時間_____________年
其他(tā) 測試名(míng)稱：________________ 測試時間___________年
入學(xué)動機：（多(duō)項選擇，數量不限）
1、為(wèi)了振興中(zhōng)華
2、為(wèi)了社會發展人類進步
3、想做學(xué)問
4、想掌握專門知識和技(jì )能(néng)
5、想提高自己的教養水平
6、為(wèi)出國(guó)打基礎
7、為(wèi)了今後就職方便
8、由于父母老師的規勸
9、想過幾年自由的日子
10、想參加豐富多(duō)彩的社團活動
11、對結婚有(yǒu)利
12、其他(tā)
錄取的專業和自己的願望:
1、非常符合、滿意
2、比較滿意
3、一般
4、不太滿意
5、相差太遠(yuǎn)，很(hěn)不滿意
6、無所謂
你的第一志(zhì)願是，大學(xué)名(míng)：_______________ 專業名(míng)：__________________
指導語：以下問題是為(wèi)了了解并增進你的身心健康而設計的調查,請你按照題号順序閱讀，在你最近一年中(zhōng)，常常感覺到、體(tǐ)驗到的項目的題号選擇“是”，沒有(yǒu)感覺過的項目的題号上劃“否”。注意隻有(yǒu)兩種選擇。請認真地填寫。
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1. 食欲不振 |
是 |
否 |
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2.惡心、胃口難受、肚子疼 |
是 |
否 |
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3.容易拉肚子或便秘 |
是 |
否 |
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4.關注心悸和脈搏 |
是 |
否 |
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5.身體(tǐ)健康狀況良好 |
是 |
否 |
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6.牢騷和不滿多(duō) |
是 |
否 |
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7.父母期望過高 |
是 |
否 |
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8.自己的過去和家庭是不幸的 |
是 |
否 |
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9.過于擔心将來的事情 |
是 |
否 |
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10.不想見人 |
是 |
否 |
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11.覺得自己不是自己 |
是 |
否 |
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12.缺乏熱情和積極性 |
是 |
否 |
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13.悲觀 |
是 |
否 |
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14.思想不集中(zhōng) |
是 |
否 |
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15.情緒起伏過大 |
是 |
否 |
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16.常常失眠 |
是 |
否 |
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17.頭疼 |
是 |
否 |
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18.脖子、肩膀酸痛 |
是 |
否 |
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19.胸疼憋悶 |
是 |
否 |
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20.總是朝氣蓬勃的 |
是 |
否 |
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21.氣量小(xiǎo) |
是 |
否 |
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22.愛操心 |
是 |
否 |
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23.焦躁不安(ān) |
是 |
否 |
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24.容易動怒 |
是 |
否 |
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25.活着沒意思 |
是 |
否 |
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26.對任何事都沒有(yǒu)興趣 |
是 |
否 |
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27.記憶力減退 |
是 |
否 |
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28.缺乏耐力 |
是 |
否 |
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29.缺乏決斷能(néng)力 |
是 |
否 |
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30.過于依賴别人 |
是 |
否 |
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31.為(wèi)臉紅而苦惱 |
是 |
否 |
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32.口吃，聲音發顫 |
是 |
否 |
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33.身體(tǐ)忽冷忽熱 |
是 |
否 |
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34.注意排尿和性器官 |
是 |
否 |
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35.心情開朗 |
是 |
否 |
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36.莫名(míng)其妙地不安(ān) |
是 |
否 |
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37.一個人獨處時感到不安(ān) |
是 |
否 |
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38.缺乏自信心 |
是 |
否 |
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39.辦(bàn)事畏首畏尾 |
是 |
否 |
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40.容易被人誤解 |
是 |
否 |
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41.不相信别人 |
是 |
否 |
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42.過于猜疑 |
是 |
否 |
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43.厭惡交往 |
是 |
否 |
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44.感到自卑 |
是 |
否 |
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45.杞人憂天 |
是 |
否 |
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46.身體(tǐ)倦乏 |
是 |
否 |
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47.一着急就出冷汗 |
是 |
否 |
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48.站起來就頭暈 |
是 |
否 |
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49.有(yǒu)過失去意識，抽筋 |
是 |
否 |
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50.人緣好受歡迎 |
是 |
否 |
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51．過于拘泥 |
是 |
否 |
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52．為(wèi)憂郁不決而苦惱 |
是 |
否 |
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53．對髒很(hěn)在乎 |
是 |
否 |
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54．擺脫不了毫無意義的想法 |
是 |
否 |
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55．覺得自己有(yǒu)怪氣味 |
是 |
否 |
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56．别人在自己背後說壞話 |
是 |
否 |
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57．總注意周圍的人 |
是 |
否 |
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58．在乎别人視線(xiàn) |
是 |
否 |
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59．覺得别人輕視自己 |
是 |
否 |
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60．情緒容易被破壞 |
是 |
否 |
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61．至今為(wèi)止，你感到在自身健康方面有(yǒu)問題嗎？ |
有(yǒu) |
沒有(yǒu) |
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62．曾經覺得心理(lǐ)衛生方面有(yǒu)問題嗎？ |
有(yǒu) |
沒有(yǒu) |
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63．至今為(wèi)止，你曾經接受過心理(lǐ)衛生的咨詢和治療嗎？ |
有(yǒu) |
沒有(yǒu) |
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64．如果你有(yǒu)健康或心理(lǐ)衛生方面想要咨詢的問題，請寫在下面的文(wén)本框内 |
有(yǒu) |
沒有(yǒu) |
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量表簡介： UPI是University Personality Inventory的簡稱，是為(wèi)了早期發現早期治療有(yǒu)心理(lǐ)問題的學(xué)生而編制的大學(xué)生精(jīng)神衛生、人格健康調查表。該表1966年由日本大學(xué)的心理(lǐ)咨詢專家與精(jīng)神科(kē)醫(yī)生集體(tǐ)編制而成。為(wèi)我國(guó)高校應用(yòng)最早也最為(wèi)廣泛的心理(lǐ)普查量表之一，主要以大學(xué)新(xīn)生為(wèi)對象，入學(xué)時作(zuò)為(wèi)心理(lǐ)健康調查而使用(yòng)。有(yǒu)利于有(yǒu)心理(lǐ)問題的學(xué)生的早期發現，并提供及時的幫助和必要的治療，同時起到心理(lǐ)衛生的宣傳作(zuò)用(yòng)，有(yǒu)助于學(xué)生了解心理(lǐ)問題的表現，增強心理(lǐ)保健的意識。
UPI測驗完成後，需要計算的隻有(yǒu)一個指标，即總分(fēn)。UPI問卷采用(yòng)是非式選擇，肯定選擇的題記1分(fēn)，否定選擇的題記0分(fēn)，UPI總分(fēn)的計算規則是将除測僞題以外的其它56個題的得分(fēn)求和。因此，UPI總分(fēn)最高為(wèi)56分(fēn)，最低為(wèi)0分(fēn)。
UPI由以下三部分(fēn)構成：
第一部分(fēn)是學(xué)生的基本情況。包括學(xué)生的姓名(míng)、性别、年齡、住址、聯系辦(bàn)法、家庭情況、興趣愛好、入學(xué)動機等。
第二部分(fēn)是UPI問卷本身。由 60 個項目構成。其中(zhōng) 4 個項目是測僞尺度(lie scale)，其題号是5、20、35、50。其餘56個是反映學(xué)生的苦惱，焦慮，矛盾等症狀項目。
第三部分(fēn)是附加題，主要是了解被測者對自身身心健康狀态的總評價以及是否接受過心理(lǐ)咨詢的治療，有(yǒu)什麽咨詢要求。
UPI的篩選标準如下所示:
第一類篩選标準：
滿足下列條件之一者應歸為(wèi)第一類：
(1) UPI總分(fēn)在25分(fēn)(包括25分(fēn))以上者；
(2) 第25題做肯定選擇者；
(3) 輔助題中(zhōng)同時至少有(yǒu)兩題做肯定選擇者；
(4) 明确提出咨詢要求者(由于此條選擇人數較多(duō)，有(yǒu)時不用(yòng))；
第二類篩選标準：
滿足下列條件之一者應歸為(wèi)第二類：
(1) UPI總分(fēn)在20分(fēn)至25分(fēn)(包括20分(fēn),不包括25分(fēn))之間者；
(2) 第8，16，26題中(zhōng)有(yǒu)一題做肯定選擇者；
(3) 輔助題中(zhōng)隻有(yǒu)一題作(zuò)肯定選擇者；
第三類篩選标準：
不屬于第一類和第二類者應歸為(wèi)第三類。
UPI結果的評價與分(fēn)類:
第一類學(xué)生中(zhōng), 通過進一步的診斷被認為(wèi)确有(yǒu)心理(lǐ)衛生問題的學(xué)生稱為(wèi)A類學(xué)生, 該類學(xué)生需要進行持續的心理(lǐ)咨詢。
沒有(yǒu)嚴重心理(lǐ)衛生問題的學(xué)生稱為(wèi)B類學(xué)生，該類學(xué)生可(kě)作(zuò)為(wèi)咨詢機構今後關注的對象。沒有(yǒu)任何心理(lǐ)衛生問題的學(xué)生稱為(wèi)C類學(xué)生。
