自我(wǒ)傷害行爲篩選量表

 使用篩選量表不必利用晤談，隻需将平時對孩子外(wài)在行爲的觀察加以記錄、評量即可。

    這份量表是希望能找出那些行爲表現是需要及時注意的問題，以預防将來不幸事件的發生(shēng)。

    請您根據您所知(zhī)該生(shēng)「最近一(yī)個月」的情況仔細作答，如果有下(xià)列情況發生(shēng)，則在「是」的框

    框内打勾；如果沒有則在「否」的框框内打勾。

 

一(yī)、 憂郁、孤獨

（一(yī)） 情緒狀況---主要描述該生(shēng)情緒低落、孤單、或不安等

                                            是         否

1.這孩子是否情緒低落郁悶                     □         □

2.這孩子是否會哭泣或想哭泣                   □         □

3.這孩子是否變得不安，無法靜下(xià)來             □         □

4.這孩子是否感到非常的寂寞、孤獨             □         □

（二） 行爲狀态---主要描述該生(shēng)行爲的變化，例如常做的事不做了，别人排斥他，猶豫不決

      等

                                            是         否

          5.這孩子是否會無緣無故地覺得身體(tǐ)疲勞         □         □

          6.這孩子是否變得猶豫不決                     □         □

          7.這孩子是否不想做他以前常做的事             □         □

          8.這孩子是否頭腦變得不像以前那樣清楚         □         □

          9.這孩子是否覺得他的煩惱無人可以傾訴         □         □

          10.這孩子是否覺得别人對他冷淡或排斥他        □         □

（三） 無助、無望

                                            是         否

          11.這孩子是否覺得将來沒有希望                □         □

          12.這孩子是否覺得自己很渺小(xiǎo)、很不重要        □         □

          13.這孩子是否覺得無助、驚慌、不知(zhī)道該怎麽辦  □         □

             才好

二、 攻擊、違紀

（一(yī)） 攻擊部份

情緒狀态---主要描述該生(shēng)的「生(shēng)氣」情緒

                                            是         否

1.這孩子是否脾氣暴躁                         □         □

2.這孩子是否情緒變化大(dà)                       □         □

 

行爲狀态---主要描述該生(shēng)的「生(shēng)氣」等外(wài)顯行爲

                                            是         否

          3.這孩子是否常與别人頂嘴                     □         □

          4.這孩子是否常打架                           □         □

          5.這孩子是否喜歡罵人和說髒話(huà)                 □         □

          6.這孩子是否喜歡嘲笑或欺侮人                 □         □

          7.這孩子是否曾攻擊或恐吓别人                 □         □

 

          個性狀态

                                                      是         否

          8.這孩子是否善妒或多疑                       □         □

          9.這孩子是否沒有内疚感或責任感               □         □

（二） 違紀部份

不當行爲

                                            是         否

10.這孩子是否會破壞别人或自己的東西          □         □

11.這孩子是否愛說謊或欺騙别人                □         □

違反校規                                    

                                            是         否

12.這孩子是否在學校不守規矩、喜歡幹擾别的同  □         □

  學或破壞教室秩序                         

13.這孩子是否曾逃學、逃家                    □         □

 

三、 行爲改變（包括請假、曠課）、意外(wài)事件

（一(yī)） 個人行爲習慣的改變

                                            是         否

           1.這孩子是否變得較安靜                      □         □

           2.這孩子是否變得較好動                      □         □

           3.這孩子是否較易忽視危險或容易冒險          □         □

（二） 在學行爲的改變

                                            是         否

 4.這孩子是否較常曠課                        □         □

 5.這孩子是否怕上學                          □         □

 6.這孩子是否想要休學                        □         □

（三） 請假、生(shēng)病或意外(wài)事件的發生(shēng)

                                                   是         否

        7.這孩子是否請假過多                        □         □

        8.這孩子是否經常發生(shēng)意外(wài)事故                □         □

        9.這孩子是否經常生(shēng)病或感到身體(tǐ)不舒服        □         □

 

四、 自殘、自殺

（一(yī)） 自我(wǒ)傷害的行爲或念頭的發生(shēng)

                                                   是         否

        1.這孩子是否有傷害自己的行爲                □         □

        2.這孩子是否在作文或遊戲中(zhōng)表現出想死的念頭  □         □

        3.這孩子是否曾想過要自殺                    □         □

        4.這孩子是否曾表示要以傷害自己的方法對某人  □         □

          或家人報複

（二） 讨論或使用過自殺的方法

                                                   是         否

        5.這孩子是否曾使用酒精、藥物(wù)或安非他命等具  □         □

          傷害性的物(wù)質

        6.這孩子是否曾讨論自殺的方法                □         □

 

五、 退縮與自我(wǒ)批評

（一(yī)） 退縮部份

個性狀态---主要描述該生(shēng)是否在個性上比較孤獨

                                                   是         否

 1.這孩子是否較喜歡獨處                      □         □

 2.這孩子是否較冷漠、退縮                    □         □

人際關系狀态---主要描述該生(shēng)與他人相處的困難  

                                            是         否

 3.這孩子是否與别人在一(yī)起時就覺得不自在      □         □

 4.這孩子是否不曾說出自己的困難或問題        □         □

行爲狀态---主要描述該生(shēng)是否過度守規矩

                                            是         否

 5.這孩子是否過度守規矩                      □         □

 

（二） 自我(wǒ)批評

怕做錯事的感覺

                                            是         否

6.這孩子是否會因一(yī)些不好的事發生(shēng)而責怪自己   □         □

7.這孩子是否常害怕做錯事情                   □         □

批評自己愚笨

                                            是         否

8.這孩子是否缺乏自信心、感到自卑             □         □

9.這孩子是否感到自己笨拙                     □         □

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

學生(shēng)背景資(zī)料

    姓名                    出生(shēng)日期                   就讀學校

    年級                    班級                       座号

 

下(xià)面的問題是有關這位同學的情況，請把适當的号碼填在左邊的方格。

□ 1.該生(shēng)的性别是：

（1） 男

（2） 女

□ 2.該生(shēng)現在是就讀：

（1） 國小(xiǎo)

（2） 國中(zhōng)

（3） 高中(zhōng)

（4） 高職

□ 3.與其它同學比較起來，該生(shēng)的成績如何？

（1） 優于多數同學

（2） 中(zhōng)等以上

（3） 中(zhōng)等

（4） 中(zhōng)等以下(xià)

（5） 很差

□ 4.該生(shēng)父母的婚姻狀況爲：

（1） 結婚

（2） 分(fēn)居

（3） 離(lí)婚

（4） 父親或母親長期離(lí)家

（5） 父親或母親死亡

□ 5-1目前以父親身份管教或照顧該生(shēng)的人是誰？

（1） 該生(shēng)的親生(shēng)父親，目前與該生(shēng)同住

（2） 該生(shēng)的親生(shēng)父親，但目前并沒有與該生(shēng)同住

（3） 該生(shēng)的伯叔，或其它親戚（如舅父，堂兄）

（4） 該生(shēng)的繼父

（5） 該生(shēng)的養父

（6） 該生(shēng)的祖父

（7） 其它的成年人

（8） 沒有

□ 5-2 他（即5-1的選項）的教育度程度是：

（1） 國小(xiǎo)

（2） 國中(zhōng)

（3） 高中(zhōng)（職）

（4） 大(dà)專以上

 

 

 

5-3 他（即5-1的選項）是否有下(xià)列的情形（請打勾，可多選）：

□酗酒

    □精神病

□智能不足

  □脾氣暴躁

    □憂郁症

    □疑心重

    □暴力傾向

    □曾自殺過

5-4 他（即5-1的選項）對該生(shēng)的管教态度是（請打勾，可多選）：

    □過度保護

    □過度嚴厲

    □期望太高

    □經常體(tǐ)罰

    □漠不關心

    □沒有上面所說的情形

□ 6-1目前以母親的身份管教或照顧該生(shēng)的人是誰？

（1） 該生(shēng)的親生(shēng)母親，目前與該生(shēng)同住

（2） 該生(shēng)的親生(shēng)母親，但目前并沒有與該生(shēng)同住

（3） 該生(shēng)的姑姑、阿姨、或其它親戚（如表姑、表姐）

（4） 該生(shēng)的繼母

（5） 該生(shēng)的養母

（6） 該生(shēng)的祖母

（7） 其它的成年人

（8） 沒有

□ 6-2 她（即6-1的選項）的教育程度是：

（1） 國小(xiǎo)

（2） 國中(zhōng)

（3） 高中(zhōng)（職）

（4） 大(dà)專以上

  6-3 她（即6-1的選項）是否有下(xià)列的情形（請打勾，可多選）：

  □酗酒

      □精神病

  □智能不足

    □脾氣暴躁

      □憂郁症

      □疑心重

      □暴力傾向

      □曾自殺過

6-4  她（即6-1的選項）對該生(shēng)的管教态度是（請打勾，可多選）：

      □過度保護

      □過度嚴厲

      □期望太高

      □經常體(tǐ)罰

      □漠不關心

      □沒有上面所說的情形

□ 7.該生(shēng)在家中(zhōng)的排行（可多選）

（1） 獨生(shēng)子女

（2） 老大(dà)

（3） 老麽

（4） 老二

（5） 老三

（6） 其它

※ 說明

   本量表評估方式采取「是」、「否」的評定，若勾選「是」，則給予一(yī)分(fēn)，計算方式以總和計分(fēn)，所以得分(fēn)愈高，表示自我(wǒ)傷害行爲愈多。

學生(shēng)在「自我(wǒ)傷害行爲篩選量表」的得分(fēn)有多高時，表示該位學生(shēng)處于不健康狀态，需及早進行處理？以下(xià)我(wǒ)們提供了評估分(fēn)數的參考值，供老師參考。但是我(wǒ)們要提醒各位老師，如果一(yī)位學生(shēng)的得分(fēn)低于這些參考值，并不表示他是絕對健康的，老師們仍需注意這些學生(shēng)的行爲變化。

    根據所得1019份國中(zhōng)樣本，求得平均值爲7.71，标準差7.18。因此老師們評估某位學生(shēng)的得分(fēn)在15分(fēn)以上（亦即得分(fēn)比平均值多了一(yī)個标準差的分(fēn)數），那麽表示此位國中(zhōng)學生(shēng)的自我(wǒ)傷害行爲是比一(yī)般學生(shēng)要來得多，需要加以注意及關心。

    同樣，依據1132份高中(zhōng)樣本，求得總分(fēn)平均值爲6.43，标準差爲6.28。因此若是老師們評估某位高中(zhōng)學生(shēng)在此量表的得分(fēn)在13分(fēn)以上，則需多注意這位高中(zhōng)生(shēng)并早點進行防治的工(gōng)作。

    上述是以「自我(wǒ)傷害行爲篩選量表」的總分(fēn)爲考慮。另外(wài)，由于此篩選量表又(yòu)分(fēn)爲五個量尺，分(fēn)别爲「憂郁、孤獨」、「攻擊、違紀」、「行爲改變」、「自殘、自殺」與「退縮與自我(wǒ)批評」。如果老師們評估發現某位學生(shēng)在某一(yī)量尺的得分(fēn)高出該量尺平均值一(yī)個标準差時，亦需注意學生(shēng)狀态。以下(xià)是國中(zhōng)與高中(zhōng)樣本在五個量尺的得分(fēn)平均值與标準差：

    由上表數據可知(zhī)，如果一(yī)位國中(zhōng)生(shēng)在其中(zhōng)一(yī)個分(fēn)量尺的得分(fēn)上超過該分(fēn)量尺平均值一(yī)個标準差以上，如：「憂郁、孤獨」分(fēn)量尺的得分(fēn)在5分(fēn)以上，或「攻擊、違紀」分(fēn)量尺上的得分(fēn)在5分(fēn)以上，或「行爲改變」分(fēn)量尺的得分(fēn)在3分(fēn)以上，或「自殘、自殺」分(fēn)量尺的得分(fēn)在1分(fēn)以上，或是「退縮與自我(wǒ)批評」分(fēn)量尺之得分(fēn)高于4分(fēn)，則此位學生(shēng)的身心狀态是處在不良狀态，需加以注意。    同理，某位高中(zhōng)生(shēng)經評估後，若其于「憂郁、孤獨」分(fēn)量尺上得分(fēn)高于5分(fēn)，或「攻擊、違紀」分(fēn)量尺得分(fēn)高于5分(fēn)，或「行爲改變」分(fēn)量尺得分(fēn)高于3分(fēn)，或「自殘、自殺」分(fēn)量尺得分(fēn)高于1分(fēn)，或是「退縮與自我(wǒ)批評」分(fēn)量尺之得分(fēn)高于5分(fēn)，則此位學生(shēng)的身心狀态同樣是需要加以注意的。