匹茨堡睡眠質量指數量表
（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）
姓名：_______性别：____ 年齡：_____ 文化程度：______ 職業：_________
評定日期：__________ 第___次評定 編号：_____ 臨床診斷：____________
填表提示：以下(xià)的問題僅與您過去(qù)一(yī)個月的睡眠習慣有關。你應該對過去(qù)一(yī)個月中(zhōng)多數白(bái)天和晚上的睡眠情況作精确的回答，要回答所有的問題。
1. 過去(qù)一(yī)個月你通常上床睡覺的時間是？上床睡覺的時間是______________
2. 過去(qù)一(yī)個月你每晚通常要多長時間（分(fēn)鍾）才能入睡？多少分(fēn)鍾____________
3. 過去(qù)一(yī)個月每天早上通常什麽時候起床？起床時間____________
4. 過去(qù)一(yī)個月你每晚實際睡眠的時間有多少？每晚實際睡眠的時間____________
◆從以下(xià)每一(yī)個問題中(zhōng)選一(yī)個最符合你的情況作答，打“√”
5. 過去(qù)一(yī)個月你是否因爲以下(xià)問題而經常睡眠不好：
（A）不能在30分(fēn)鍾内入睡：
過去(qù)一(yī)個月沒有 （ ） 每周平均不足一(yī)個晚上 （ ）
每周平均一(yī)或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）
（B）在晚上睡眠中(zhōng)醒來或早醒：
過去(qù)一(yī)個月沒有 （ ） 每周平均不足一(yī)個晚上 （ ）
每周平均一(yī)或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）
（C）晚上有無起床上洗手間：
過去(qù)一(yī)個月沒有 （ ） 每周平均不足一(yī)個晚上 （ ）
每周平均一(yī)或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）
（D）不舒服的呼吸：
過去(qù)一(yī)個月沒有 （ ） 每周平均不足一(yī)個晚上 （ ）
每周平均一(yī)或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）
（E）大(dà)聲咳嗽或打鼾聲：
過去(qù)一(yī)個月沒有 （ ） 每周平均不足一(yī)個晚上 （ ）
每周平均一(yī)或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）
（F）感到寒冷：
過去(qù)一(yī)個月沒有 （ ） 每周平均不足一(yī)個晚上 （ ）
每周平均一(yī)或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）
（G）感到太熱：
過去(qù)一(yī)個月沒有 （ ） 每周平均不足一(yī)個晚上 （ ）
每周平均一(yī)或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）
（H）做不好的夢：
過去(qù)一(yī)個月沒有 （ ） 每周平均不足一(yī)個晚上 （ ）
每周平均一(yī)或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）
（I）出現疼痛：
過去(qù)一(yī)個月沒有 （ ） 每周平均不足一(yī)個晚上 （ ）
每周平均一(yī)或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）
（J）其他原因，請描述：_______________________________________
過去(qù)一(yī)個月沒有 （ ） 每周平均不足一(yī)個晚上 （ ）
每周平均一(yī)或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）
6. 你對過去(qù)一(yī)個月總睡眠質量評分(fēn)：
非常好（ ） 尚好（ ） 不好（ ） 非常差( )
7. 過去(qù)一(yī)個月，你是否經常要服藥（包括從以醫生(shēng)處方或者在外(wài)面藥店(diàn)購買）才能入睡？
過去(qù)一(yī)個月沒有 （ ） 每周平均不足一(yī)個晚上 （ ）
每周平均一(yī)或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）
8. 過去(qù)一(yī)個月你在開(kāi)車(chē)、吃飯或參加社會活動時難以保持清醒狀态？
過去(qù)一(yī)個月沒有 （ ） 每周平均不足一(yī)個晚上 （ ）
每周平均一(yī)或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上（ ）
9. 過去(qù)一(yī)個月，你在積極完成時事情上是否有困難？
沒有困難（ ） 有一(yī)點困難（ ） 比較困難（ ） 非常困難（ ）
10.你是與人同睡一(yī)床（睡覺同伴，包括配偶）或有室友？
沒有與人同睡一(yī)床或有室友 （ ） 同伴或室友在另外(wài)房間（ ）
同伴在同一(yī)房間但不睡同床（ ） 同伴在同一(yī)床上（ ）
◆如果你是與人同睡一(yī)床或有室友，請詢問他（她）你過去(qù)一(yī)個月是否出現以下(xià)情況:
(A)你在睡覺時，有無打鼾聲：
過去(qù)一(yī)個月沒有 （ ） 每周平均不足一(yī)個晚上 （ ）
每周平均一(yī)或兩個晚上（ ） 每周平均三個或更多晚上 （ ）
(B)在你睡覺時，呼吸之間有沒有長時間停頓：
過去(qù)一(yī)個月沒有 （ ） 每周平均不足一(yī)個晚上 （ ）
每周平均一(yī)或兩個晚上 （ ） 每周平均三個或更多晚上 （ ）
(C)在你睡覺時，你的腿是否有抽動或者有痙攣：
過去(qù)一(yī)個月沒有 （ ） 每周平均不足一(yī)個晚上 （ ）
每周平均一(yī)或兩個晚上 （ ） 每周平均三個或更多晚上 （ ）
(D)在你睡覺時是否出現不能辨認方向或混亂狀态：
過去(qù)一(yī)個月沒有 （ ） 每周平均不足一(yī)個晚上 （ ）
每周平均一(yī)或兩個晚上 （ ） 每周平均三個或更多晚上 （ ）
(E)在你睡覺時是否有其他睡不安甯的情況，請描述_________________
過去(qù)一(yī)個月沒有 （ ） 每周平均不足一(yī)個晚上 （ ）
每周平均一(yī)或兩個晚上 （ ） 每周平均三個或更多晚上 （ ）
